Thursday, March 4, 2010

Anaphylactic Shock... It could be happen to anyone..


Saya teringat waktu masa sekolah dulu, salah satu guru saya pernah bilang bahwa salah satu hal yang paling ditakuti dokter dalam prakteknya adalah syok anafilaktik. Kasus ini emang jarang terjadi tapi ini bisa terjadi pada siapa aja dan kapan saja. Syok anafilaktik merupakan salah satu kasus emergensi yang diakibatkan reaksi hipersensitivitas antara antigen dan antibodi tubuh. Antigen yang bersangkutan terikat pada antibodi dipermukaan sel mast sehingga terjadi degranulasi, pengeluaran histamin dan zat vasoaktif lain. Keadaan ini menyebabkan peningkatan permeabilitas dan dilatasi kapiler menyeluruh. Terjadi hipovolemia relatif karena vasodilatasi yang mengakibatkan syok, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan udem. Pada syok anafilaktik, bisa terjadi bronkospasme yang menurunkan ventilasi. Syok anafilaktik sering disebabkan oleh obat, terutama yang diberikan intravena seperti antibiotik atau media kontras. Sengatan serangga seperti lebah juga dapat menyebabkan syok pada orang yang rentan.

Selama 3 tahun bekerja sebagai dokter, baru kali ini saya mendapatkan kasus tersebut ketika saya jaga malam di Puskesmas Tanjung Balai. Kala itu datang seorang nenek umur 70 tahun dengan keluhan diare, mual, muntah, demam dan tidak mau makan sudah satu minggu, pasien ini berasal dari salah satu Pulau seberang dan sebelumnya juga pernah berobat disana tapi belum ada perubahan. Setelah saya periksa nenek ini pun kondisinya sudah lemah karena dalam beberapa hari ini sudah sulit makan dan minum. Saya menganjurkan untuk dirawat inap mengingat status dehidrasinya juga agak kurang baik. Setelah keluarga setuju untuk dirawat maka barulah saya memberikan terapi. Saya memberikan terapi cairan untuk mengatasi status dehidrasinya, kemudian saya memberikan beberapa obat injeksi antara lain Novalgin injeksi untuk demam, Ranitidin injeksi untuk lambungnya dan Metocloperamid injeksi 1/2 ampul untuk mengobati mual dan muntahnya. Kemudian saya juga memberikan antibiotik Ceftriaxone inj 2x500mg, sebelum pemberian saya melakukan prosedur skin test seperti biasa takut-takut ada alergi. Dari awal saya sudah menanyakan apakah pasien ada alergi obat dan mereka bilang tidak ada karena selama ini jarang berobat juga. Akan tetapi kejadian yang tidak diinginkan terjadi, setelah pemberian Novalgin, Ranitidin, Metocloperamid (Waktu itu Ceftriaxone masih dilakukan skin test), nenek ini mengeluh gatal di bokongnya dan waktu itu nenek ini memang memakai diapers karena mencret. Saya pikir gara2 diapers ini gatal2 dan menyarankan mengganti diapers, akan tetapi tiba-tiba nenek ini mendadak dingin di tangan dan kaki, mengeluh sesak, dan keluar keringat dingin. Melihat situasi ini saya langsung memasang oksigen dan saya periksa ABC, pada pemeriksaan didapatkan ada spasme pada saluran dan nadi melemah dan hingga tidak teraba. Saya pun langsung teringat bahwa jangan-jangan ini anafilaktik syok karena saya baru saja memasukan beberapa obat secara intra vena( saya belum tahu pasti obat mana yang mengakibatkan anafilaktik syok tapi kemungkinan besar saya menduga Novalgin yang mengakibatkan ini karena biasanya obat analgetik dan antipiretik yang sering menyebabkan anafilaktik). Untungnya saya ingat terapi untuk anafilatik ini karena bulan lalu saya pernah membaca artikel anafilaktik ini dan saya catat di handphone saya tentang penanganannya. Segera setelah itu saya langsung berikan Epineprine 0,3 cc 1:1000 secara Subkutan, dexamethasone 2 cc IV, dan Diphenhidramine 1 cc IM (karena kebetulan hanya obat ini saja yang ada di Puskesmas saya) sambil saya memantau ABC nenek ini. Waktu itu banyak sekali keluarga pasien disitu dan panik melihat kondisi ini, dalam situasi seperti ini saya berusaha tenang walaupun keringat dingin saya bercucuran sebesar jagung :) . Setelah saya pantau terus keadaannya nenek ini mulai agak stabil dan sesaknya mulai berkurang. Demi keselamatan pasien saya pun menyarankan membawa pasien ini ke Rumah Sakit Umum. Saya menjelaskan pada keluarga pasien bahwa ini adalah akibat reaksi alergi obat dan bisa terjadi pada siapa saja kalau tidak cocok dan untungnya keluarga mengerti, karena saya pun takut ini disebut malpraktek. Setelah sampai di Rumah Sakit Umum saya langsung laporkan ke dokter jaga tentang kejadian ini dan kemudian di konsulkan ke Dokter Spesialis Penyakit Dalam untuk perawatan selanjutnya. Ketika ruangan emergensi tekanan darah nenek ini sudah bisa diukur yaitu 70/50 mmHg.

Sungguh pengalaman yang mendebarkan dan tidak akan saya lupa. Untung saja saya ingat penanganan pertama dan juga tersedia obat-obatannya di ruang emergensi. Mungkin sekedar berbagi saran, kejadian ini bisa terjadi pada dokter mana saja dan kapan saja, jadi bila akan melakukan pemberian obat-obat suntikan sediakanlah adrenalin agar bisa menangani kasus ini. Semoga cerita ini bermanfaat dan jangan sampai ini terjadi pada anda.

Salam

NB : Berikut ini akan saya sampaikan cara-cara singkat penanganan anafilaktik syok.

Penanggulangan syok anafilaktik memerlukan tindakan cepat sebab penderita berada pada keadaan gawat. Sebenarnya, pengobatan syok anafilaktik tidaklah sulit, asal tersedia obat-obat emerjensi dan alat bantu resusitasi gawat darurat serta dilakukan secepat mungkin. Hal ini diperlukan karena kita berpacu dengan waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian atau cacat organ tubuh menetap. Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik peroral maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan, adalah:
  1. Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah.
  2. Segera berikan adrenalin 0,3 – 0,5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau 0,01 μg/kgBB untuk penderita anak-anak, i.m. Pemberian ini dapat diulang tiap 15 menit sampai keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2 – 4 μg/menit.
  3. Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi respons, dapat ditambahkan aminofilin 5 – 6 mg/kgBB i.v dosis awal yang diteruskan 0,4 – 0,9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus.
  4. Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5 – 10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari syok anafilaktik atau syok yang membandel.
  5. Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu:
    1. Airway ‘penilaian jalan napas’. Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.
    2. Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi.
    3. Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.

Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru.

6. Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur i.v untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan dan kerugian mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan

kristaloid, maka diperlukan jumlah 3–4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20 – 40% dari volume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan kehilangan volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa larutan koloid plasma protein atau dextran juga bisa melepaskan histamin.

7. Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung.

8. Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus diawasi / diobservasi dulu selama kurang lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah mendapat terapi adrenalin lebih dari 2 – 3 kali suntikan, harus dirawat di rumah sakit semalam untuk observasi.

Pencegahan:

Pencegahan syok anafilaktik merupakan langkah terpenting dalam setiap pemberian obat, tetapi ternyata tidaklah mudah untuk dilaksanakan. Ada beberapa hal yang dapat kita lakukan, antara lain:

  1. Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi yang kuat dan tepat.
  2. Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat, mempunyai risiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaktik.
  3. Penting menyadari bahwa tes kulit negatif, pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti negatif dan mempunyai riwayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1 – 3% dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 60% bila tes kulit positif.
  4. Yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik atau anafilaktoid serta adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan. Mempertahankan suhu tubuh dipertahankan dengan memakaikan selimut pada penderita untuk mencegah kedinginan dan mencegah kehilangan panas. Jangan sekali-kali memanaskan tubuh penderita karena akan sangat berbahaya.

Pemberian Cairan :

  1. Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah atau kejang karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru.
  2. Jangan memberi minum kepada penderita yang akan dioperasi atau dibius dan yang mendapat trauma pada perut serta kepala (otak).
  3. Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada indikasi kontra. Pemberian minum harus dihentikan bila penderita menjadi mual atau muntah.
  4. Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume interstitial dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler.
  5. Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan cairan yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar. Kehilangan air harus diganti dengan larutan hipotonik. Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus diganti dengan larutan isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan kristaloid memerlukan volume 3 – 4 kali volume perdarahan yang hilang, sedang bila menggunakan larutan koloid memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah perdarahan yang hilang. Telah diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi dengan larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah lengkap.
  6. Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang berlebihan.
  7. Pada penanggulangan syok kardiogenik harus dicegah pemberian cairan berlebihan yang akan membebani jantung. Harus diperhatikan oksigenasi darah dan tindakan untuk menghilangkan nyeri.
  8. Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat pada syok septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple Organ Disfunction). Diperlukan pemantauan alat canggih berupa pemasangan CVP, “Swan Ganz” kateter dan pemeriksaan analisa gas darah.